Hiermit ermächtige ich den Verein Kommunikationsnetz Bremen e.V. widerruflich, die Mitgliedsbeiträge des unten genannten Vereinsmitglieds bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos
| Kontonummer | _____________________________ |
| Bankleitzahl | _____________________________ |
| Kreditinstitut | _____________________________ |
durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
| Name des Vereinsmitglieds | _________________________________ |
| Name des Kontoinhabers | _________________________________ |
| Anschrift des Kontoinhabers | _________________________________ |
| _________________________________ | |
| _________________________________ |
| _________________________________ | _________________________________ |
| Ort, Datum | Unterschrift des Kontoinhabers |
Ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und an den Kassenwart schicken: Heiko Zschernitz, Gustav-Heinemann-Str. 33, 28215 Bremen. (Oder zusammen mit dem Mitgliedsantrag an den Schriftführer.)